Имеешь полис? Имеешь права!

Все страховые медицинские организации, а также медицинские организации, работающие в сфере ОМС, обязаны на своих стендах в холлах поликлиник, приемных отделений больниц размещать информацию о перечне бесплатных услуг для граждан.

С территориальной программой ОМС по РС(Я) вы можете ознакомиться на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования РС(Я) (далее Фонд): www.tfoms.ykt.ru.

Бесплатные лекарства и стационары

В территориальной программе ОМС на 2015 год закреплены порядок и условия предоставления медицинской и лекарственной помощи населению в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

По полису ОМС предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в условиях круглосуточного стационара, дневных стационаров, при оказании скорой медицинской помощи. Когда человек лечится в поликлинике, лекарственные средства покупаются из личных средств граждан, т.е. по полису ОМС они не обеспечиваются. Диагностические исследования должны предоставляться бесплатно как в стационаре, так и в поликлинике. Граждане не должны приобретать ни расходные материалы, ни реактивы.

Что касается льготной категории граждан, которые имеют право на бесплатные лекарства при лечении в поликлинике: эти лекарства обеспечиваются из бюджетных средств от Минздрава республики. 

Сроки предоставления медпомощи по полису         

Порядок и условия предоставления медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях предусматривают предельные сроки оказания медицинской помощи, в том числе:

• прием врачей-специалистов в плановой форме – не более 10 рабочих дней с момента обращения;

• проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований в плановой форме – не более 10 рабочих дней со дня установления необходимости проведения таких исследований;

• проведение компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии – не более 30 рабочих дней.

 При экстренных показаниях, при угрозе жизни медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно. 

При необходимости исключения или подтверждения диагноза, связанного с онкологическим заболеванием, предельные сроки ожидания сокращаются в 2 раза.

Сроки ожидания медицинских услуг, в том числе диагностических, должны соблюдаться всеми медицинскими организациями республики.

Медпомощь в стационарах

Порядок оказания медицинской помощи в стационарах предусматривает, что предельные сроки ожидания госпитализации в круглосуточных и дневных стационарах составляют не более 30 календарных дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. 

При лечении в стационарных условиях одному из родителей (или иному законному представителю) предоставляется право на совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. 

При совместном нахождении в стационарных условиях с ребенком до 4 лет, а с ребенком старше 4 лет при наличии медицинских показаний ухаживающему лицу предоставляется бесплатное спальное место, питание и необходимые исследования, подтверждающие отсутствие инфекционных заболеваний.

Что делать, если просят оплатить?

Иногда права граждан нарушаются, пациентам предлагают оплатить медицинские услуги, гарантированные государством. Как быть в таких случаях? 

Самый правильный способ — обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховые медицинские организации по закону являются «адвокатами» для пациентов и должны при ущемлении прав граждан при оказании медицинской помощи принять все доступные меры по восстановлению ущемленных прав своих застрахованных лиц. 

Если человек все-таки оплатил медицинские услуги, не успев проконсультироваться, нужно сохранить документы по оплате — чеки, договор, направления, квитанции, рецепты и др. и написать заявление в свою страховую медицинскую организацию. Там обязательно разберутся, проведут экспертизу. Если по результатам экспертизы будет установлено, что медицинская организация неправомерно взимала денежные средства, гражданину будет возмещен материальный ущерб. Если вдруг не нашли понимания в страховой компании, тогда можно обращаться в Фонд — в отдел защиты прав застрахованных. Фонд по закону обладает функцией контроля над работой страховых медицинских организаций, специалисты подключатся и проведут проверку.

На территории республики организована и действует система обеспечения и защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования: организована работа с обращениями граждан, осуществляется досудебная и судебная практика защиты прав граждан, проводится постоянный контроль качества медицинской помощи, налажена система информирования населения о порядке обеспечения и защиты их прав в сфере обязательного медицинского страхования. Этим занимаются специально созданные структурные подразделения в страховых медицинских организациях и Фонде – отделы защиты прав застрахованных. Также, во всех страховых медицинских организациях и Фонде работают круглосуточные телефоны «горячей линии», имеются сайты, на которых граждане могут задать вопрос и получить ответ. 

На что жалуются якутяне?

За пять лет количество жалоб населения снизилось с 750 до 150 в год. Структура обоснованных жалоб в целом по республике остается неизменной в течение многих лет. 

1 место среди обоснованных жалоб занимают «медицинские поборы». Это жалобы, связанные с приобретением пациентами лекарственных препаратов, медицинских изделий в период лечения в стационаре, а также с неправомерными платными медицинскими услугами. 

2 место - жалобы на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи. Как правило, эти жалобы возникают вследствие ухудшения состояния пациента или причинения вреда здоровью или жизни пациента на фоне низкого качества медицинской помощи. Все жалобы рассмотрены в досудебном порядке, гражданам, понесшим необоснованные затраты, возмещен материальный ущерб.

О страховых компаниях

Одно из прав граждан – это право на выбор и замену страховой медицинской организации (СМО). Следует отметить, что в последнее время участились случаи, когда страховые медицинские организации проводят рекламные акции, размещают объявления и предлагают застраховаться в своей компании  по следующим якобы «преимуществам»:

1. Их компания выдает полис бесплатно.

2. Полис одной компании действует только на территории региона, а другой компании – по Российской Федерации. 

3. Всем коллективом надо переходить в другую компанию, так как c руководством предприятия договорилась определенная СМО. 

4. Быстрее и удобней оформить полис на месте работы или учебы, когда за тебя оформляет документы отдел кадров или учебное заведение

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) опровергает все эти «преимущества» и разъясняет следующее: 

- на всей территории Российской Федерации действуют полисы единого образца, которые выдаются бесплатно;

- с 1 января 2011 года право выбора страховой медицинской организации предоставлено самому гражданину, а не предприятию или учебному заведению. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом.

- право на выбор или замену страховой медицинской организации могут быть реализованы гражданином из числа страховых медицинских организаций, которые работают на данной конкретной территории. На территории Республики Саха (Якутия) деятельность по ОМС осуществляют 3 страховые медицинские организации: АО ГСМК «Сахамедстрах», филиал ЗАО «КапиталЪ медицинское страхование» в г. Якутске и  филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина». 

- граждане имеют право на замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года. Соответствующее заявление можно подать не позднее 1 ноября текущего года. Если вы написали заявление, поменять страховую медицинскую организацию в течение года уже невозможно, за исключением случаев изменения места жительства застрахованного лица, когда замена страховой медицинской организации осуществляется чаще.

- выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях (пунктах выдачи), организованных на территории республики страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по ОМС на территории республики. Рекомендуем оформлять полисы ОМС только в пунктах выдачи полиса ОМС страховой медицинской организации.  Перечень пунктов выдачи полисов ОМС можно посмотреть на сайте Фонда. А организация мобильных пунктов выдачи полисов ОМС возможна только при чрезвычайных ситуациях. 

Начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РС(Я) Куприянова М. Н.

Уважаемые читатели! По всем вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи и по поводу нарушения прав в условиях обязательного медицинского страхования, вы можете обратиться в страховые медицинские организации в любое время:

• АО ГСМК «Сахамедстрах» - г. Якутск, ул. Курашова, 40/1, отдел защиты прав застрахованных. Телефоны «горячей линии» 44-44-88, круглосуточный 8-914-270-32-79, круглосуточный бесплатный для населения 8-800-200-14-03 сайт: http://sakhamed.ykt.ru/; 

• Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Якутске - г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 73/2, отдел защиты прав застрахованных. Телефоны «горячей линии» 32-40-10, 8-914-22-77-003, 8-800-100-81-01;

• Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина» - г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 73/2, отдел защиты прав застрахованных. Телефоны «горячей линии» 32-40-10, 8-914-22-77-003, 8-800-100-81-02, http://www:rgs-oms.ru/

Можно обратиться за консультацией непосредственно в Фонд по номеру: 403-403 или по телефону «горячей линии» 8-800-100-14-03, сайт: http://tfoms.ykt.ru