Пришлет ли частная клиника врача?

… эти и другие вопросы возникают достаточно часто. За разъяснениями мы обратились в территориальный фонд ОМС РС (Я), который контролирует деятельность всех страховых компаний, находящихся в системе ОМС, и медицинские учреждения. 

Сложности со скорой помощью 

Мы имеем систему бесплатной медицинской круглосуточной помощи, выезжающей на дом. На скорую помощь, по большому счету, «свалены» все проблемы,  в том числе связанные с транспортировкой в стационары, и «сделайте жаропонижающий укол, температура не падает!». При этом медики никак не защищены. Если вызвавший скорую помощь человек пожалуется на плохое обслуживание, то бригаду накажут. Постоянно меняются правила, приходят новые письма-распоряжения. 

И действительно иногда диспетчер «03» может отказать вам в приезде бригады. А на него потом нажалуются. 

Начальник управления организации ОМС, врач-эксперт  Людмила ЧЕМЯКИНА:

- Дело в том, что люди должны понимать разницу между скоропомощными вызовами, неотложной помощью и помощью, которую может оказать участковый врач. Скоропомощные вызовы – это все угрожающие жизни болезни и патологические состояния. Это подозрение на инфаркт, инсульт, приступ удушья, потеря сознания, судороги, приступ эпилепсии, начавшиеся роды, травма и  кровотечение с угрозой для жизни, отравление и так далее. На такие вызовы интервал прибытия – до 20 минут. Неотложная помощь оказывается  при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, но без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства. Здесь время ожидания – до двух часов. 

Вызов скорой помощи обходится в  1 349,89 рублей.

А у нас люди как привыкли? По любому поводу набирать «03». Повысилась температура у ребенка днем, когда можно вызвать педиатра – все равно скорая! И бригады ездят туда-сюда, делая укол ребенку, и все равно в результате направляя его к педиатру. Звонят бабушки и дедушки, которым некому измерить давление. А ведь бывают и безрезультатные вызовы, когда звонят пьяные и хулиганы, или пациенты жалуются на «острый» живот, приезжает бригада, а уже все прошло, а вызов просто-напросто забыли отменить. Или лежит на улице без движения человек – приезжает карета, а человек уже встал и ушел. 

А в это время где-то, не дождавшись скорой помощи, может умереть человек.

Не дозвонились в call-центр? Поможет скорая помощь!

Сейчас при многих поликлиниках действует call-центр. Однако часто, особенно в период вспышки заболеваний, иногда приходится часами набирать нужный номер. В крайнем случае есть выход - позвонить диспетчеру «03», объяснить, что вы не можете дозвониться в поликлинику, и ваш вызов перенаправят по назначению. 

Все страховые компании одинаковы

И это действительно так, уверенно заявляет Людмила Ильинична. 

- На территории республики действуют три страховые медицинские компании, входящие в систему ОМС: «Сахамедстрах», «Капитал» и «Росгосстрах». Ни у одной из них перед другими нет никаких преимуществ, работают они по одной системе, и функционируют по действующим на территории РФ законам и нормативам. Так что если вас агитируют перейти другую страховую компанию, аргументируя, что у них более широкое поле деятельности, не верьте. Это всего лишь уловка, чтобы увеличить число застрахованных. 

Платить за КТ не обязательно

Еще одна ситуация: по медицинским показаниям человеку необходимо пройти КТ или УЗИ. Врач сетует: очень нужно, да очередь долгая, придется ждать два-три месяца… И ненавязчиво предлагает убыстрить процесс и пройти обследование платно. Если вас «напугали» таким образом, неужели вы не раскроете кошелек?  Ничего подобного!

- Такое предлагать врач не имеет права. Он должен выписать направление, предупредив о сроках проведения, допустим, компьютерной томографии – он не должен превышать 30 дней. Врачи-специалисты должны дать вам консультацию в течение 14 дней со дня обращения. То же касается и других исследований: рентген, маммография, УЗИ и некоторые лабораторные исследования.  Другое дело – если вы сами решили эту процедуру ускорить.

Иногда человеку нужно пройти лечение в дневном стационаре. Предельные сроки госпитализации в плановой форме – не более 30 календарных дней. Экстренная госпитализация осуществляется безотлагательно, вне очереди. Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. 

Сроки ожидания медицинских услуг, в том числе диагностических, должны соблюдаться всеми медицинскими организациями республики, - подчеркнула Людмила Чемякина.

Частная клиника или муниципальная поликлиника?

Это каждый человек, имеющий полис ОМС, решает сам. Помните бум, когда некоторые частные клиники активно зазывали к себе горожан? Причем условие было одно: открепиться от своей поликлиники и иметь полис ОМС. 

Напомним, что процедура прикрепления к поликлинике одна для всех, как для государственных, так и для частных клиник. У каждого гражданина есть право один раз в год написать заявление на прикрепление в любую клинику, какую ему удобнее посещать. Что будет бесплатно в частной клинике? Все, что касается сохранения здоровья, для профилактики или лечения заболевания. Есть также диспансеризация, которую взрослый человек должен проходить раз в три года. 

Но! Прикрепились вы в частную клинику. И вдруг выясняется: нет вызова врача на дом, нет рентгена, флюорографии, перевязочного пункта. Запомните, это – не ваша проблема, а головная боль выбранной вами частной клиники.

- Если частная медицинская клиника вступила в систему ОМС и начала прикреплять к себе граждан, то она обязана работать по нормативам, которые едины для медицинских учреждений, - говорит Людмила Чемякина. - Для них нет отдельных нормативов. С момента прикрепления человека клиника полностью несет за него ответственность. Нет рентгена?  Пусть клиника заключит договор с другой медицинской организацией и оплатит ту услугу, которой у них нет, в полном объеме. Клиника, а не пациент из своего кармана! Застрахованное лицо не должно забывать, что у него есть  основной защитник - это его страховая компания. На полисе прописаны телефоны, по которым любой может проконсультироваться.

Случаются и другие ситуации. Допустим, вы с ребенком временно переехали на другой адрес, территориально относящийся к другой поликлинике. Можно, конечно, открепиться от своей поликлиники и прикрепиться к новой. Если такой необходимости  нет (переехали ненадолго), а ребенок вдруг затемпературил, вы вполне законно можете вызвать врача именно из того медицинского учреждения, к которому относится временный адрес, естественно, объяснив ситуацию. Отказать в вызове вам не могут, а их услуги так или иначе будут оплачены из средств территориального фонда. 

И еще. Если у вас есть вопросы или жалобы, если вы считаете, что медицинская организация так или иначе ущемляет ваши права, принуждает оплачивать услуги, которые вам (по полису) должны предоставляться бесплатно, обращайтесь в территориальный фонд ОМС. 

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий вы можете в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей вам страховой полис ОМС и на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования РС (Я). 

Статистика за 2015 год:

11 174 – безрезультатные вызовы, из них:

388 – ложные вызовы;

4 473 – не найдены на месте;

1 757 – отказ после вызова;

718 – практически здоровы;

2 125 – иные причины.

Полезно знать

ТФОМС. г. Якутск,  ул. Кирова, 21Б, каб. 101, 104, отдел защиты прав застрахованных. Тел.: 8 800 100 14 03, 40 34 81. Сайт: http://tfoms.ykt.ru/.

АО ГСМК «Сахамедстрах», г. Якутск, ул. Курашова, 40/1, отдел защиты прав застрахованных. Тел.: 8 800 200 14 03, 89142703279. Сайт: http://сахамедполис.рф/.

Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование», 

г. Якутск, ул. Ломоносова, 45,  отдел защиты прав застрахованных. Тел.: 8 800 100 81 01/02, 89142277003. 

Сайт: http://www.rgs-oms.ru/.

Филиал ООО «РГС-МЕдицина» - «Росгосстрах-Саха (Якутия) - Медицина», г. Якутск, ул. Ломоносова, 45, отдел защиты прав застрахованных. 

Тел.: 8 800 100 81 01/02, 89142277003. 

Сайт: http://www.rgs-oms.ru/.