В платную клинику – бесплатно по полису ОМС!

При этом, возможно, недовольных своей территориальной поликлиникой достаточно: и очереди там, и расположена неудобно, и специалистов нужных нет, или хочется к конкретному врачу, который работает в другом месте. 

О том, как выбрать медицинскую организацию, которая устроит вас по всем критериям, рассказывает начальник организационно-методического отдела Территориального фонда обязательного   медицинского страхования Республики Саха (Якутия) Татьяна НИКАНОРОВА.

Как прикрепиться к нужной поликлинике

Право выбора медицинской организации, а также выбора врача установлено Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Это право имеет гражданин, который застрахован в системе ОМС,  то есть имеет полис обязательного медицинского страхования. Выбрать можно из числа медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь и включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории РС(Я). 

С перечнем медицинских организаций, включенных в Реестр, можно ознакомиться на сайте ТФОМС РС (Я) tfoms.ykt.ru, в разделе «Реестр МО на 2015 год».  Вы вправе прикрепиться и к частным поликлиникам, включенным в Реестр. Это  ООО «Даймонд клиник», ООО «Аврора», ООО «Медицина и здоровье», ООО «Медлайн-К», ООО «МедЭкспресс-С» и ООО МЦ «Дом Здоровья».

Порядок выбора медицинской организации установлен Министерством здравоохранения РФ и является единым на всей территории России и имеет следующие нюансы:

- гражданин может быть прикреплен только к одной медицинской организации;

- выбор медицинской организации осуществляется гражданином не чаще чем один раз в год, за исключением изменения места жительства или места пребывания застрахованного гражданина, то есть при переезде;

- прикрепление не зависит от прописки, соответственно, если житель района собирается жить длительное время в Якутске, то он может прикрепиться к любой местной поликлинике; 

- экстренная и неотложная помощь оказывается вне зависимости от места прикрепления.

Прикрепление к поликлинике осуществляется путем подачи заявления в выбранную поликлинику. Как правило, вся процедура прикрепления занимает не более 10 рабочих дней, отказов в прикреплении теоретически быть не должно. Однако на практике в ряде поликлиник могут быть объективные трудности, в основном связанные с неполной укомплектованностью медицинским персоналом или слабой мощностью поликлиники, что может быть причиной отказа в прикреплении. 

В любом случае мотивированный ответ от отказа в прикреплении гражданину должен быть дан письменно в течение 3 дней. Если гражданин посчитает, что ему отказали неправомерно, то он может обратиться в свою страховую компанию с жалобой.

Проверь прикрепление!

Для того, чтобы у вас и ваших близких не возникло проблем при обращении в медицинскую организацию, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) предлагает проверить данные вашего полиса ОМС и правильность прикрепления к поликлинике на сайте Территориального фонда ОМС РС(Я). Адрес сайта: tfoms.ykt.ru, затем перейти в раздел «Проверка полиса ОМС и прикрепления к медицинской организации». 

Введите для поиска данных вашего полиса фамилию, имя отчество и дату рождения. Если найденные сведения – серия, номер полиса, страховая компания отличаются от данных на полисе или сведения вообще не были найдены, вам нужно обратиться в страховую организацию, выдавшую вам полис ОМС. Если информация о прикреплении к поликлинике неверна, вам надо обратиться в вашу страховую медицинскую организацию.

Поликлиника обязана вылечить!

Для всех поликлиник, государственных и частных, работающих в системе обязательного медицинского страхования и прикрепивших население, правила также единые.  

С момента прикрепления гражданина поликлиника полностью несет за него ответственность по обеспечению необходимыми исследованиями и консультациями специалистов. Если в поликлинике нет каких-либо специалистов или исследований, которые назначил лечащий врач, это не означает, что услуга не будет оказана: поликлиника должна договориться с другими медицинскими организациями, организовать и оплатить получение необходимой услуги для своего прикрепленного пациента. 

Кроме того, следует упомянуть о том, что поликлиника не имеет права в одностороннем порядке без письменного заявления гражданина прекратить его обслуживание,  за исключением случаев ликвидации поликлиники. А вот гражданин имеет право один раз в год написать заявление в другую поликлинику, и только в этом случае он перейдет в другое учреждение.

Сколько стоит мое лечение?

Полис ОМС – это гарантия получения бесплатной медицинской помощи. Но на самом деле медицинская помощь осуществляется не бесплатно, а за счет средств обязательного медицинского страхования. 

С 1 января 2015 года все граждане России, пролечившиеся в медицинских организациях, индивидуально информируются (получают справки) о том, сколько средств оплачено на оказанную им медицинскую помощь. Индивидуальное информирование застрахованных лиц о перечне и стоимости внедрено по поручению Президента Российской Федерации В. В. Путина. 

Индивидуальное информирование поможет гражданину знать, сколько платит государство за ту медицинскую помощь, которую он получает бесплатно и сформировать объективное представление о затратах государства на медицинскую помощь. 

Например, стентирование коронарного сосуда стоит от 208 тысяч рублей, а эндопротезирование суставов – более 173 тысяч рублей. 

Таким образом, внедрение индивидуального информирования поможет сформировать у населения более ответственное отношение к своему здоровью и мотивировать людей на регулярное прохождение профилактических осмотров.

282 миллиона рублей выделено на оказание высокотехнологичной медицинской помощи жителям Республики Саха (Якутии) в 2015 году.

1846 пациентов получат высокотехнологичную помощь по полису ОМС бесплатно. 

152 тысячи рублей стоит в среднем лечение одного человека по высокотехнологичной помощи за счет средств ОМС.

По всем вопросам – в страховую!

Основной защитник застрахованных граждан - это страховая компания. Для консультации по всем вопросам оказания медицинской помощи застрахованные граждане могут обратиться в страховые медицинские организации в любое время:

- АО ГСМК «Сахамедстрах» - г. Якутск, ул. Курашова, 40/1, отдел защиты прав застрахованных. Телефоны «горячей линии» 44-44-88, круглосуточный 8-914-270-32-79, круглосуточный бесплатный для населения 8-800-200-14-03 сайт: http://sakhamed.ykt.ru/; 

- Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Якутске - г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 73/2, отдел защиты прав застрахованных. Телефоны «горячей линии» 32-40-10, 8-914-22-77-003, 8-800-100-81-01;

- Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина» - г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 73/2, отдел защиты прав застрахованных. Телефоны «горячей линии» 32-40-10, 8-914-22-77-003, 8-800-100-81-02, http://www:rgs-oms.ru/

Можно обратиться за консультацией непосредственно в Фонд по номеру: 403-403 или по телефону «горячей линии» 8-800-100-14-03, сайт: http://tfoms.ykt.ru