Все о "бесплатной" медицине

Читатели «ЭС» обращаются с жалобами на качество медицинских услуг, обилие платных процедур, отсутствие какой-либо информации о медстраховании по полису ОМС. Мы решили восполнить этот пробел. На вопросы «ЭС» ответила Людмила Чемякина, начальник управления организации ОМС ГУ ТФ ОМС РС (Я).

- Людмила Ильинична, что такое обязательное медицинское страхование? Его определение, распространение, права и обязанности застрахованных? На каких условиях можно застраховаться?
- Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь (тот, кто платит страховые взносы), страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения является правительство республики, работающего населения – работодатели.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Полис можно получить в соответствующей страховой медицинской организации или по месту работы. Работникам, самостоятельно получающим полисы, необходимо предъявить паспорт и справку с места работы.

Все неработающее население республики застраховано в страховой медицинской организации ОАО ГСМК «Сахамедстрах». Неработающим гражданам для получения полиса следует предъявить паспорт и документы, подтверждающие их статус (пенсионное удостоверение, студенческий билет, справка из службы занятости и/или трудовая книжка). Одно из условий для обеспечения полисом неработающего гражданина – наличие регистрации (прописки) на территории республики. Для получения полиса детям до 14 лет следует предъявить свидетельство о рождении и документ, подтверждающий постоянное проживание в Республике Саха (Якутия) – паспорт одного из родителей. Неработающие граждане, имеющие регистрацию в другом субъекте РФ, являются застрахованными в этом субъекте и должны быть обеспечены полисом по месту регистрации.

При необходимости получить медицинскую помощь неработающему гражданину, в силу различных причин вообще не имеющему регистрации (постоянной, временной) – вопрос решается страховой медицинской организацией индивидуально, как правило, выдается полис с ограниченным сроком действия.

- Что такое полис обязательного медицинского страхования, его обеспечение, расскажите поподробнее о схеме обеспечение-обслуживание.
- Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает право на получение бесплатной медицинской помощи, однако фактически медицинская помощь оказывается застрахованным гражданам не бесплатно, а за счет средств ОМС, которые складываются из страховых взносов. При обращении за медицинской помощью гражданин предъявляет полис ОМС и паспорт.

Медицинское учреждение, оказав медицинскую помощь гражданину, направляет счет за оказанные услуги на оплату в страховую медицинскую организацию, страховая медицинская организация оплачивает счет. Одно из прав граждан, имеющих страховой медицинский полис ОМС, – получение медицинской помощи бесплатно на всей территории Российской Федерации. При этом оплату за Ваше лечение будет осуществлять Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).

Так, только в 2009 г. за лечение граждан за пределами республики фондом оплачено более 44 миллионов рублей. Выезжая за пределы республики, не забывайте свои страховые медицинские полисы, проверьте – не истек ли срок их действия, позаботьтесь заранее о продлении полиса. В случае если вы заболеете, находясь в другом субъекте РФ, Вам медицинская помощь будет оказана по предъявлению полиса бесплатно, конечно, при условии, если это государственное или муниципальное лечебное учреждение работает в системе ОМС (об этом надо поинтересоваться при обращении за медицинской помощью).

- Какую сумму ОМС обеспечивает прием «бесплатного» врача, вызов скорой помощи и каким образом распределяются эти средства?
- Оплата медицинских услуг в системе ОМС осуществляется по соответствующим тарифам. Так, тариф одного посещения больным врача поликлиники в г. Якутске в среднем составляет 291 руб. Прием врача-терапевта – 245 руб., педиатра – 248, а аллерголога – 472 руб. Средства, полученные медицинским учреждением за лечение больных по ОМС, распределяются по следующим статьям: заработная плата медицинских работников и начисления на заработную плату, медикаменты и питание в стационаре, мягкий инвентарь.

- Какие услуги входят в программу медстрахования, в том числе льготы, лекарства и прочее? По какому принципу они распределяются?
- Перечень и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам по ОМС, ежегодно утверждаются в виде Территориальной программы ОМС Республики Саха (Якутия). В рамках программы ОМС предусмотрено и бесплатное лекарственное обеспечение больных при стационарном лечении. При амбулаторном лечении граждане должны приобретать лекарства за свой счет, однако при лечении в дневных стационарах и стационарах на дому лекарственное обеспечение также осуществляется за счет средств ОМС.

- Где можно ознакомиться со списком услуг ОМС?
- С объемом Территориальной программы ОМС и перечнем лекарственных средств пациенты могут ознакомиться в учреждении, где проходят лечение, в страховой медицинской организации или на нашем сайте. Пациентам следует помнить, что Территориальная программа ОМС – это только часть Программы государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи.

Средства государственного бюджета должны покрывать расходы на другие виды стационарной и амбулаторной медицинской помощи, не указанные в программе ОМС: социально значимые заболевания, дорогостоящее специализированное лечение, скорую медицинскую помощь и др., которые по показаниям гражданам оказываются бесплатно, вне зависимости, есть у них медицинский полис или нет. Очень большой контингент больных имеют льготы на приобретение лекарственных препаратов в период амбулаторного лечения, эти льготы также подлежат обеспечению из бюджетных средств.

- Как быть, если медикаменты из перечня ОМС отсутствуют в стационаре? И что делать, если препарат есть в списке, но его нет в наличии?
- Если необходимые лекарства из перечня ОМС отсутствуют в стационаре, конечно, надо их приобрести для своего лечения, но следует сохранить товарные и кассовые чеки. После окончания лечения обратитесь в свою страховую медицинскую организацию за возмещением. Так, только в 2009г. 450 граждан получили возмещение средств, затраченных на лекарства, в общей сумме более полутора миллиона рублей.

- Рассмотрим пример обслуживания по полису ОМС беременной женщины. Какие бесплатные услуги входят в их обслуживание – УЗИ, консультации, осмотры, анализы?
- Наблюдение и лечение женщин в период беременности должно осуществляться в объеме Программы государственных гарантий за счет средств ОМС и бюджета, т.е. бесплатно для женщины. Объем бесплатной медицинской помощи при физиологическом течении беременности установлен стандартом медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 14 сентября 2006 г. № 662.

Таким образом, муниципальная (или ведомственная) поликлиника, к которой прикреплена беременная женщина, должна обеспечить трехкратное УЗИ обследование в соответствующие сроки беременности и иные необходимые обследования и консультации специалистов. Если какие-то плановые медицинские услуги беременной женщине предлагают на платной основе, спросите у лечащего врача, где и на каких условиях можно получить их бесплатно (очередность и т. д.). Неотложная помощь должна оказываться бесплатно и безотлагательно как беременным женщинам, так и другим пациентам.

- Каким образом «бесплатное медицинское обслуживание» гарантирует качество? Куда обращаться, жаловаться на некачественное обслуживание?
- Согласно ст. 15 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, а также защита прав застрахованных являются обязанностью страховой медицинской организации. На территории республики обязательное медицинское страхование осуществляют 2 страховые медицинские организации – ОАО ГСМК «Сахамедстрах» и Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Якутске, которые осуществляют контроль за оказанием медицинской помощи посредством проведения экспертиз.

Так, только в 2008 г. проведено более 190 тысяч экспертиз, по их результатам применены финансовые санкции к лечебным учреждениям, допустившим дефекты при оказании медицинской помощи. Во всех страховых медицинских организациях и в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования работают отделы защиты прав застрахованных, куда граждане могут обратиться за консультацией или с жалобой на нарушение прав.

За защитой своих прав при получении медицинской помощи следует обращаться в ту страховую медицинскую организацию, чей полис Вы имеете, адрес и телефон указаны в полисе. Вы можете также обратиться в Территориальный фонд ОМС Республики Саха (Якутия) за консультацией по любым вопросам, касающимся оказания медицинской помощи в условиях ОМС.

Консультацию Вам окажут опытные врачи-эксперты и юристы отдела защиты прав застрахованных, телефон «горячей линии» – 42-91-39, в рабочие дни с 9 до 17 час. Адрес: г. Якутск, ул. Кирова, 21 «б», каб. № 3 – отдел защиты прав застрахованных.

Обращайтесь!