02.09.2014 | 18:43

Все о "бесплатной" медицине

В редакцию поступает множество вопросов по поводу нюансов обязательного медицинского страхования.
Все о "бесплатной" медицине
Автор: EXO-YKT

Читатели «ЭС» обращаются с жалобами на качество медицинских услуг, обилие платных процедур, отсутствие какой-либо информации о медстраховании по полису ОМС. Мы решили восполнить этот пробел. На вопросы «ЭС» ответила Людмила Чемякина, начальник управления организации ОМС ГУ ТФ ОМС РС (Я).

- Людмила Ильинична, что такое обязательное медицинское страхование? Его определение, распространение, права и обязанности застрахованных? На каких условиях можно застраховаться?
- Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь (тот, кто платит страховые взносы), страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения является правительство республики, работающего населения – работодатели.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Полис можно получить в соответствующей страховой медицинской организации или по месту работы. Работникам, самостоятельно получающим полисы, необходимо предъявить паспорт и справку с места работы.

Все неработающее население республики застраховано в страховой медицинской организации ОАО ГСМК «Сахамедстрах». Неработающим гражданам для получения полиса следует предъявить паспорт и документы, подтверждающие их статус (пенсионное удостоверение, студенческий билет, справка из службы занятости и/или трудовая книжка). Одно из условий для обеспечения полисом неработающего гражданина – наличие регистрации (прописки) на территории республики. Для получения полиса детям до 14 лет следует предъявить свидетельство о рождении и документ, подтверждающий постоянное проживание в Республике Саха (Якутия) – паспорт одного из родителей. Неработающие граждане, имеющие регистрацию в другом субъекте РФ, являются застрахованными в этом субъекте и должны быть обеспечены полисом по месту регистрации.

При необходимости получить медицинскую помощь неработающему гражданину, в силу различных причин вообще не имеющему регистрации (постоянной, временной) – вопрос решается страховой медицинской организацией индивидуально, как правило, выдается полис с ограниченным сроком действия.

- Что такое полис обязательного медицинского страхования, его обеспечение, расскажите поподробнее о схеме обеспечение-обслуживание.
- Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает право на получение бесплатной медицинской помощи, однако фактически медицинская помощь оказывается застрахованным гражданам не бесплатно, а за счет средств ОМС, которые складываются из страховых взносов. При обращении за медицинской помощью гражданин предъявляет полис ОМС и паспорт.

Медицинское учреждение, оказав медицинскую помощь гражданину, направляет счет за оказанные услуги на оплату в страховую медицинскую организацию, страховая медицинская организация оплачивает счет. Одно из прав граждан, имеющих страховой медицинский полис ОМС, – получение медицинской помощи бесплатно на всей территории Российской Федерации. При этом оплату за Ваше лечение будет осуществлять Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).

Так, только в 2009 г. за лечение граждан за пределами республики фондом оплачено более 44 миллионов рублей. Выезжая за пределы республики, не забывайте свои страховые медицинские полисы, проверьте – не истек ли срок их действия, позаботьтесь заранее о продлении полиса. В случае если вы заболеете, находясь в другом субъекте РФ, Вам медицинская помощь будет оказана по предъявлению полиса бесплатно, конечно, при условии, если это государственное или муниципальное лечебное учреждение работает в системе ОМС (об этом надо поинтересоваться при обращении за медицинской помощью).

- Какую сумму ОМС обеспечивает прием «бесплатного» врача, вызов скорой помощи и каким образом распределяются эти средства?
- Оплата медицинских услуг в системе ОМС осуществляется по соответствующим тарифам. Так, тариф одного посещения больным врача поликлиники в г. Якутске в среднем составляет 291 руб. Прием врача-терапевта – 245 руб., педиатра – 248, а аллерголога – 472 руб. Средства, полученные медицинским учреждением за лечение больных по ОМС, распределяются по следующим статьям: заработная плата медицинских работников и начисления на заработную плату, медикаменты и питание в стационаре, мягкий инвентарь.

- Какие услуги входят в программу медстрахования, в том числе льготы, лекарства и прочее? По какому принципу они распределяются?
- Перечень и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам по ОМС, ежегодно утверждаются в виде Территориальной программы ОМС Республики Саха (Якутия). В рамках программы ОМС предусмотрено и бесплатное лекарственное обеспечение больных при стационарном лечении. При амбулаторном лечении граждане должны приобретать лекарства за свой счет, однако при лечении в дневных стационарах и стационарах на дому лекарственное обеспечение также осуществляется за счет средств ОМС.

- Где можно ознакомиться со списком услуг ОМС?
- С объемом Территориальной программы ОМС и перечнем лекарственных средств пациенты могут ознакомиться в учреждении, где проходят лечение, в страховой медицинской организации или на нашем сайте. Пациентам следует помнить, что Территориальная программа ОМС – это только часть Программы государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи.

Средства государственного бюджета должны покрывать расходы на другие виды стационарной и амбулаторной медицинской помощи, не указанные в программе ОМС: социально значимые заболевания, дорогостоящее специализированное лечение, скорую медицинскую помощь и др., которые по показаниям гражданам оказываются бесплатно, вне зависимости, есть у них медицинский полис или нет. Очень большой контингент больных имеют льготы на приобретение лекарственных препаратов в период амбулаторного лечения, эти льготы также подлежат обеспечению из бюджетных средств.

- Как быть, если медикаменты из перечня ОМС отсутствуют в стационаре? И что делать, если препарат есть в списке, но его нет в наличии?
- Если необходимые лекарства из перечня ОМС отсутствуют в стационаре, конечно, надо их приобрести для своего лечения, но следует сохранить товарные и кассовые чеки. После окончания лечения обратитесь в свою страховую медицинскую организацию за возмещением. Так, только в 2009г. 450 граждан получили возмещение средств, затраченных на лекарства, в общей сумме более полутора миллиона рублей.

- Рассмотрим пример обслуживания по полису ОМС беременной женщины. Какие бесплатные услуги входят в их обслуживание – УЗИ, консультации, осмотры, анализы?
- Наблюдение и лечение женщин в период беременности должно осуществляться в объеме Программы государственных гарантий за счет средств ОМС и бюджета, т.е. бесплатно для женщины. Объем бесплатной медицинской помощи при физиологическом течении беременности установлен стандартом медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 14 сентября 2006 г. № 662.

Таким образом, муниципальная (или ведомственная) поликлиника, к которой прикреплена беременная женщина, должна обеспечить трехкратное УЗИ обследование в соответствующие сроки беременности и иные необходимые обследования и консультации специалистов. Если какие-то плановые медицинские услуги беременной женщине предлагают на платной основе, спросите у лечащего врача, где и на каких условиях можно получить их бесплатно (очередность и т. д.). Неотложная помощь должна оказываться бесплатно и безотлагательно как беременным женщинам, так и другим пациентам.

- Каким образом «бесплатное медицинское обслуживание» гарантирует качество? Куда обращаться, жаловаться на некачественное обслуживание?
- Согласно ст. 15 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, а также защита прав застрахованных являются обязанностью страховой медицинской организации. На территории республики обязательное медицинское страхование осуществляют 2 страховые медицинские организации – ОАО ГСМК «Сахамедстрах» и Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Якутске, которые осуществляют контроль за оказанием медицинской помощи посредством проведения экспертиз.

Так, только в 2008 г. проведено более 190 тысяч экспертиз, по их результатам применены финансовые санкции к лечебным учреждениям, допустившим дефекты при оказании медицинской помощи. Во всех страховых медицинских организациях и в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования работают отделы защиты прав застрахованных, куда граждане могут обратиться за консультацией или с жалобой на нарушение прав.

За защитой своих прав при получении медицинской помощи следует обращаться в ту страховую медицинскую организацию, чей полис Вы имеете, адрес и телефон указаны в полисе. Вы можете также обратиться в Территориальный фонд ОМС Республики Саха (Якутия) за консультацией по любым вопросам, касающимся оказания медицинской помощи в условиях ОМС.

Консультацию Вам окажут опытные врачи-эксперты и юристы отдела защиты прав застрахованных, телефон «горячей линии» – 42-91-39, в рабочие дни с 9 до 17 час. Адрес: г. Якутск, ул. Кирова, 21 «б», каб. № 3 – отдел защиты прав застрахованных.

Обращайтесь!

Новости

Популярное

Бывший председатель Верховного суда Якутии станет конституционным советником
Новости | 23 часа назад
Бывший председатель Верховного суда Якутии станет конституционным советником
Кандидатура Людмилы Горевой рассматривается на должность конституционного советника. Конституционный совет создан в Якутии этим летом вместо одноименного суда.
Суд оштрафовал пользовательницу «ВКонтакте» за оскорбление якутов по нацпризнаку
Новости | 1 день назад
Суд оштрафовал пользовательницу «ВКонтакте» за оскорбление якутов по нацпризнаку
Женщина оставила комментарии в группе «Охотники на живодеров. Антидогхантеры» во «ВКонтакте». Суд посчитал их провокационно-экстремистскими, направленными на лиц якутской национальности.
В Якутске идет ремонт проспекта Ленина. Четыре участка дороги будут перекрываться по очереди
Инфраструктура | 1 день назад
В Якутске идет ремонт проспекта Ленина. Четыре участка дороги будут перекрываться по очереди
С 20 октября начнутся земляные работы, связанные с ремонтом главной улицы Якутска. По очереди будут перекрываться четыре участка дороги до конца года. Запланировано снятие старого покрытия, переподключение коммуникаций, также предусмотрена замена грунта на глубине до двух метров.
Пользователи якнета: ночные клубы Якутска продолжают работать, несмотря на запреты
Город | 1 день назад
Пользователи якнета: ночные клубы Якутска продолжают работать, несмотря на запреты
Люди пишут, что несмотря на запрет деятельности развлекательных заведений из-за роста заболеваемости коронавирусом, ночная жизнь в городе продолжается. Жильцы дома, находящегося рядом с баром «Malina Lounge Room», опубликовали фото посетителей заведения, собирающихся расходиться рано утром.