ТУБЕРКУЛЕЗ ДОЛЖЕН ИСЧЕЗНУТЬ К 2030 ГОДУ. Стратегический вектор борьбы с туберкулезом

В прошлом номере «Эха столицы» была опубликована заметка «Опасная статистика», в которой шла речь о том, что в процессе проведения акции «Путь к дому» среди обратившихся за помощью граждан без определенного места жительства было 12 человек с изменениями в легких.

О том, что изменилось в фтизиатрии за последние годы, мы поговорили с Александром КРАВЧЕНКО, главным внештатным фтизиатром Минздрава республики, директором НПЦ «Фтизиатрия», доктором медицинских наук, отличником здравоохранения РС(Я), лауреатом Госпремии РС(Я). 

Александр Федорович начал беседу с информации: 

— В 2017 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла стратегию о ликвидации туберкулеза во всем мире к 2035 году. Надо заметить, что туберкулез – это не привилегия только отсталых в социально-экономическом смысле стран. И в развитых странах туберкулез является проблемой. К примеру, в Лондоне заболеваемость выше, чем в Москве. 

В России в ноябре 2017 года работала глобальная министерская  конференция под эгидой ООН. Владимир Путин, выступая на ней, поставил перед фтизиатрами задачу: учитывая успехи России в борьбе с туберкулезом, ликвидировать эту болезнь на пять лет раньше, к 2030 году. 

— У нас есть успехи?

— Конечно! В России с 2000-го по 2016-й год заболеваемость туберкулезом снизилась на 41%, смертность от него – на 61%. В Якутии аналогичные показатели: заболеваемость – на 39,4%, смертность – на 51%. А показатель болезненности населения (распространение) у нас в республике снизился на 59%. Если говорить проще, то в 2000-м году на учете с туберкулезом стояли 2784 пациента, в 2018-м – 1135 человек. В начале двухтысячных ежегодно выявляли 750–800 больных туберкулезом, в прошлом году на учет встало 496 пациентов. Так что успехи налицо! 

Более того, наш регион одним из первых (по постановлению главного санитарного врача Республики Саха (Якутия) Маргариты Игнатьевой) в 2012-м году ввел в практику ежегодное профилактическое обследование населения ФЛГ. Приказ №127Н по России о сплошной ФЛГ вышел только в 2017 году. Сейчас ежегодную флюорографию у нас проходит 85% населения, в России этот показатель ниже – 65–67%. Туберкулиновыми пробами мы охватываем 98,5% детей, в России – чуть больше 80%. 

Цифра 85% – она, конечно, впечатляет, однако беспокоят остальные 15%. В это число входят люди, попавшие в тяжелую жизненную ситуацию, оставшиеся без определенного места жительства. Они, к сожалению, не прикреплены к территориальным поликлиникам, поэтому не проходят ежегодную диспансеризацию. Несмотря на это, мы в прошлом году, можно сказать, «переступили» барьер выявляемости болезни в 70%, достигнув цифры 73%. Это достижение еще советской медицины. Тогда борьба с туберкулезом была на государственном уровне, к чему мы сейчас и пришли. Хотя у нас в республике это направление медицины было поддержано на уровне правительства еще с конца 90-х годов. Еще в 1996-м году была разработана и принята программа «О социально значимых заболеваниях». А в 1998-м году заработала федеральная программа борьбы с социально значимыми инфекционными заболеваниями. 

К сожалению, медицину не минули реорганизации. В одну из них был издан приказ Минзд­рава РФ о передаче полномочий из муниципального уровня в региональный. Тогда по всей стране стали закрываться противотуберкулезные диспансеры в административных территориях регионов, и вместо них стали работать просто кабинеты фтизиатра. А что это такое? Один врач без специального диагностического оборудования, без лекарственного обеспечения и т.д. Хорошо, что мы у себя в республике сохранили районные диспансеры. А в 2009-м году президент Республики Саха (Якутия) издал указ о создании Единой противотуберкулезной службы, после чего нужно было определить порядок обследования. Эта работа продолжается до сих пор. В конце 2018 года опубликовали новый проект приказа МЗ РФ «О порядке оказания противотуберкулезной медицинской помощи». Замечу, что в него вошла и наша якутская практика.  У нас с визитом побывала замминистра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева, и ее представитель выезжал в наши районы – Намский и Мегино-Кангаласский, где ознакомился с работой тубдиспансеров. Она оценила опыт, и в этом проекте диспансеры вошли в правовое поле, что позволит решить вопросы их содержания и обеспечения. В июне этого года состоится Всероссийский съезд фтизиатров во Владикавказе (Республика Алания), где, я думаю, мы обсудим и примем этот проект. 

— Александр Федорович, благодаря чему у нас так успешно проводится борьба с туберкулезом? Раньше, помнится, и медперсонала, и лекарств не хватало… 

— Смотрите, если судить по показателям, то выявляемость – это достижение общелечебной практики. Но ведь мало просто выявить болезнь, надо организовать полноценное лечение. В нашем научно-практическом центре работают семь докторов наук, 12 кандидатов. Все они занимаются фундаментальными исследованиями и внедрением инновационных методов лечения. Поэтому за годы с начала двухтысячных нашими докторами получено порядка 24 патентов. Самый свежий – это «Клинико-эпидемиологические характеристики генотипов m.tuberculosis, циркулирующих в своей популяции в Республике Саха (Якутия)».

— Что это значит? У нас свои туберкулезные микобактерии? 

— Да, получается так. И в зависимости от генотипа подбирается лечение. Интересно, что когда-то мы стали виновниками скандала с дезрастворами. Провели исследования, и оказалось, что широко используемые средства на основе ЧАС (четвертично-аммониевые соединения) на «наши» микобактерии не действуют. Мы опубликовали большую статью о своей научной работе, что вызвало негодование производителей дезрастворов. Почти год вели переписку и, в конце концов, пришли к соглашению, что эти дезсредства не влияют только на наши микобактерии. Однако благодаря нашей научной работе, в 2013-м году приняты новые нормы САНПиНа, по которым дезрастворы в противотуберкулезных учреждениях должны применяться только после тестирования на чувствительность микобактерий. 

Так вот, возвращаясь к вашему вопросу об успешности борьбы против туберкулеза у нас в республике, назову несколько причин. Во-первых, высокоэффективное лечение. Сейчас финансирование, скажем так, достаточное для этого. Конечно, оно не охватывает все аспекты нашей деятельности, но все же лекарственное обеспечение, медоборудование для лечения и диагностики, реактивы – это все есть. Во-вторых, научное сопровождение практического лечения. То есть мы не просто лечим, а проводим исследовательские работы, что позволяет оперативно реагировать на какие-то изменения. В-третьих, у нас очень высокая хирургическая активность. За последние 12 лет мы проводим более 400 операций в год, в том числе и внелегочных. И это положительно влияет на выздоровление. Дело в том, что больных туберкулезом можно условно разделить на три группы. Первая – это не заразные (закрытая форма), их немного, всего 10–12% от общего числа. Вторая – открытая форма, но у которых микобактерии поддаются лечению. И третья – те, у кого развилась множественная лекарственная устойчивость, среди них есть пациенты с широкой множественной устойчивостью. Поэтому им требуется хирургическое вмешательство, что дает 47% излечения. 

— Александр Федорович, общеизвестно, что туберкулез – очень заразная болезнь. Как вы, ваши врачи и медперсонал не боятся заразиться? 

— У нас есть работники, отдавшие фтизиатрии более полувека, и они не заболели благодаря разработке и соблюдению мер инфекционного контроля. Мы всячески ограждаем свой персонал от возможности подхватить инфекцию – одноразовые маски, шапочки, перчатки и т.д. Во-вторых, эффективные дезрастворы. В-третьих, хорошо проветриваем помещения. Ведь микобактерия хорошо живет и размножается только во внутренней среде организма, на открытом воздухе под воздействием солнечных лучей она быстро погибает. 

— Правда ли, что у каждого человека в организме есть палочки Коха, и, мол, как только иммунитет снизится, он рискует заболеть туберкулезом? 

— Нет, не правда. Примерно треть населения Земли являются носителями микобактерий и далеко не все из них заболеют. Остальные две трети свободны от возбудителей инфекции. Мы это видим и по туберкулиновой пробе. Ведь не у всех она дает положительный результат, это значит, что большинство не является носителями микобактерий. 

— Еще вопрос: правда ли, что в США вообще нет больных туберкулезом, и туда не пускают мигрантов, у которых малейшее подозрение на эту болезнь? 

— Нет, и это я знаю на своем опыте, проходил стажировку в Сиэтле. В США, Канаде и других странах есть больные, но их очень хорошо лечат, это раз. Во-вторых, у них достаточно жесткие требования к ним, пациент не имеет права уклоняться от лечения и быть угрозой для остальных. Насчет мигрантов: если вы собираетесь посетить эти страны (к примеру, Канаду) на срок более трех месяцев, то в посольстве той страны, куда выезжаете, сдаете мокроту на исследование, не где-то, а прямо там. Ее пронумеровывают и везут в специальную лабораторию, у которой международная лицензия. Там проводят исследования и, если нет никаких подозрений, то визу выдадут. 

— Как вы считаете, наша страна справится с задачей ликвидировать туберкулез к 2030-му году? Осталось всего 11 лет… 

— Постараемся. Однако для этого надо решить главную проблему – охватить противотуберкулезными мероприя­тиями и при необходимости лечением 100% населения. То есть проверить и вылечить те самые 15% людей, которые нигде не числятся. С другой стороны, даже выявленные больные порой отказываются от лечения, уходят из стационара, тем самым распространяя болезнь дальше. Мы ратуем за уголовную ответственность умышленно уклоняющихся от лечения больных туберкулезом. Только это позволит найти рычаги влияния на них. Конечно, и сейчас мы не сидим сложа руки. За восемь лет нами подано 439 исков в суды с требованием привлечь к принудительному лечению, из них удовлетворено 78,4%. 

Далее,  в прошлом  году заключено тройственное соглашение между УФСИН, МВД и Минздравом о сопровождении пациентов, освобождающихся из мест лишения свободы. Это значит, что сотрудники системы исполнения наказания сразу передают нам сведения о больных туберкулезом для постановки на учет по месту жительства. Увы, некоторые из них не доезжают до дома, а остаются в Якутске. В прошлом году в рейдах с участковыми наши врачи нашли 53 больных, нуждающихся в обследовании и госпитализации. Наша сфера, наверно, единственная в своем роде, когда врач бегает за пациентами, а не наоборот… 

— Надеемся, что у вас все получится, и к 2030 году мы все же услышим: «Туберкулеза больше нет!»